Strongyloidíases - Estrongiloidíase
foi descrita pela primeira vez em tropas francesas estacionadas no Vietnã
durante o final do século XIX que estavam sofrendo de diarreia grave,
persistente. É uma doença parasitária causada por nematoides, gênero Strongyloides
que entram no corpo através da pele exposta, tais como os pés descalços.
Strongyloides é mais comum em climas tropicais ou subtropicais. A maioria das
pessoas que estão infectadas com Strongyloides não sabem que estão infectadas e
não apresentam sintomas. Outros podem desenvolver uma forma grave e, se não
tratada, tornam-se gravemente doente e potencialmente propenso a morrer. Epidemiologia e fatores de risco - Strongyloides se sabe existir em todos os continentes,
exceto na Antártida, mas é mais comum nos trópicos, subtrópicos e em regiões
temperadas. A prevalência global de Strongyloides é desconhecida, mas os
especialistas estimam que existam entre 3,1 bilhões de pessoas infectadas em
todo o mundo. Nos Estados Unidos, uma série de pequenos estudos em populações
selecionadas demonstrou em amostragem que 6,1% das pessoas foram infectadas.
Estudos em populações imigrantes têm mostrado uma percentagem muito maior de
pessoas infectadas que vão a 46,1%. Strongyloides são encontrados com mais
freqüência nas populações socioeconomicamente desfavorecidas, institucionalizadas
e em áreas rurais. Ela é freqüentemente associada com atividades agrícolas. A
forma mais comum de se infectar com Strongyloides é entrando em contato com o
solo que está contaminado com larvas de Strongyloides. Portanto, as atividades
que aumentam o contato com o solo aumentam o risco de infecção, tais como: andar
com os pés descalços; contato com dejetos humanos ou de esgoto; ocupações que
aumentam o contato com o solo contaminado, como a agricultura e a mineração de
carvão. Além disso, muitos estudos têm mostrado uma associação com
Strongyloides e infecção com (vírus linfotrópico da célula T humana) Human
T-Cell vírus linfotrópico-1 (HTLV-1). Estes estudos demonstraram que as pessoas
infectadas com o HTLV-1 são mais propensas a se infectarem com Strongyloides e
que, uma vez infectadas, são mais propensas a desenvolverem casos graves de
estrongiloidíase. Digno de nota, estar infectado com o HIV / SIDA não tem se
mostrado um fator de risco para o desenvolvimento de Strongyloides ou ter um
curso clínico pior. Biologia - Agente causal - O nematoide (lombriga) Strongyloides stercoralis. Outros Strongyloides inclue S. fülleborni, que infecta os chimpanzés
e os babuínos e pode produzir infecções limitadas em seres humanos. O ciclo de vida dos Strongyloides é mais complexo do que
a maioria dos nematoides com sua alternância entre livre-estar e de ciclos de
parasitas, e seu potencial para a auto-infecção e multiplicação dentro do hospedeiro.
Dois tipos de ciclos existentes: ciclo de vida livre: As larvas rabditiformes
eliminadas nas fezes (1), ver "
ciclo parasitário " abaixo) pode se transformar duas vezes e se tornam larvas filarioides infectantes (desenvolvimento direto) (6) ou sofrerem mudas quatro vezes e tornam-se
machos e fêmeas adultos livres vivendo livremente. (2) que acasala e produz
ovos. (3) a partir do qual as larvas eclodem rabditiformes. (4) estes últimos, por sua vez podem desenvolver o
(5) em uma nova geração de adultos de vida livre (como representado em 2) ou em
larvas filarioides infectantes. (6) as larvas filarioides penetram na pele do hospedeiro
humano para iniciar o ciclo parasitário (veja abaixo) ciclo parasitário (6): larvas filariformes em solo contaminado
penetram na pele humana, (6) e são transportadas
para os pulmões, onde penetram nos espaços alveolares; elas são transportadas
através da árvore bronquial para a faringe, são engolidas e, em seguida, atinge
o intestino delgado (7). No intestino delgado sofre muda duas vezes e se
transformam em vermes adultos do sexo feminino (8). As fêmeas vivas enroscam-se no epitélio
do intestino delgado e por partenogênese produzem ovos (9), que produzem larvas
rabditiformes. As larvas rabditiformes podem passar nas fezes (1) (ver
"Ciclo de vida livre " acima), ou pode causar auto-infecção (10). Na
auto-infecção, as larvas tornam-se larvas filarioides rabditiformes infecciosas,
que podem penetrar tanto a mucosa intestinal (autoinfecção interna) ou a pele
da região perianal (autoinfecção externa); em ambos os casos, as larvas
filariformes podem seguir o percurso anteriormente descrito, sendo
sucessivamente conduzidas para os pulmões, a árvore brônquica, a faringe, e o
intestino delgado, onde elas amadurecem em adultas; ou podem evoluir amplamente
no corpo. Até o momento, a ocorrência de auto-infecção em humanos com infecção
por helmintos é reconhecida apenas em infecções por Strongyloides stercoralis e
Capillaria philippinensis. No caso de Strongyloides, a autoinfecção pode
explicar a possibilidade de infecções persistentes por muitos anos em pessoas
que não estiveram em uma área endêmica e de hiperinfecções em indivíduos
imunodeprimidos. A Doença - A maioria das pessoas infectadas com Strongyloides não sabem que estão infectadas. Se o faz sentir-se doente, as
queixas mais comuns são as
seguintes: abdominal: dor de estômago, inchaço e azia; episódios intermitentes de diarreia e constipação; náuseas e perda de apetite. respiratório: tosse seca; irritação na garganta. pele: erupção cutânea
com comichão, vermelhidões
que ocorrem onde o
verme entrou
na pele; recorrente - exibe erupção
vermelha normalmente ao longo das coxas e nádegas. Raramente, as formas fatais graves da doença chamadas de síndrome por hiperinfecção e notória estrongiloidíase podem ocorrer. Essas formas da doença são mais comuns
em pessoas
que estão sob tratamento por corticosteroides (prednisona, por exemplo) ou de outras terapias imunossupressoras ou que
estão infectadas pelo HTLV-1. Nesta situação, as pessoas tornam-se gravemente
doentes, e devem
ser levadas
ao hospital imediatamente.
Diaginose - Strongyloides é geralmente diagnosticado por observar larvas nas
fezes, quando examinadas
ao microscópio. Isso pode exigir de você fornecer
várias amostras
de fezes para o seu médico ou o laboratório. Alguns
laboratórios são
capazes de
diagnosticar Strongyloides com exames de
sangue. Tratamento - O tratamento
para estrongiloidíase é recomendado
para todas as
pessoas encontradas estarem infectadas, sintomáticas ou
não, devido
ao risco de
desenvolver a síndrome por hiperinfecção e / ou estrongiloidíase disseminada. Além disso, recomenda-se que os doentes sejam considerados testados antes de ser iniciada qualquer terapia imunossupressora, especialmente corticosteroides. Prevenção e controle - A melhor maneira de prevenir a infecção pelo Strongyloides é usar
sapatos quando
você está andando no solo, e para evitar o
contato com a
matéria fecal ou esgotos. Coletor de
esgoto adequado e gestão fecal são as chaves
para a prevenção. Além disso, se você
acreditar que você
pode estar infectado, a melhor maneira de prevenir a doença grave deve ser
submeter-se a teste e, se for
encontrado ser
positivo a doença, deve ser tratado. Você
deve discutir o teste com o seu médico se você estiver tomando esteroides ou
outras terapias imunossupressoras prestes a começar
a tomar esteroides ou outras
terapias imunossupressoras. Um veterano que serviu no Pacífico Sul ou sudeste da Ásia e que foi infectado com células-T humanas de vírus linfotrópico-1 (HTLV-1) diagnosticado
com câncer vai doar ou receber transplantes de
órgãos. Recursos para profissionais de saúde – A doença - O espectro sintomático da
Strongyloides varia de infecção subclínica aguda e crônica para
estrongiloidíase grave e fatal na síndrome por hiperinfecção e constatado que
têm taxas de letalidade que se aproximam a 90%. Em ambos os casos, os sintomas
dos pacientes resultam da forma larval do parasita migrar através de vários órgãos
do corpo. Estrongiloidíase aguda
- O sinal inicial de estrongiloidíase aguda, se reparou em tudo, é uma
pruriginosa e localizada erupção cutânea eritematosa no local da penetração na
pele. Os pacientes podem, então, desenvolver irritação traqueal e uma tosse
seca quando as larvas migram para os pulmões através da traqueia. Após as
larvas serem engolidas no trato gastrintestinal, os pacientes podem sofrer de
diarreia, prisão de ventre, dor abdominal e anorexia. Estrongiloidíase
crônica - Estrongiloidíase crônica é geralmente assintomática, mas em
pacientes com doença gastrointestinal clínica e manifestações cutâneas são as
mais comuns. Das queixas gastrointestinais, dor epigástrica, plenitude
pós-prandial, azia e breves episódios de diarreia intermitente e prisão de
ventre são as mais freqüentes. Menos comumente, os pacientes podem apresentar
sangue oculto nas fezes, ou maciça hemorragia do cólon e gástrico.
Apresentações que se assemelham a doença inflamatória intestinal, especialmente
colite ulcerativa, são raros. Também raros, mas documentados são exames
endoscópicos revelando patologia semelhante à pseudopolyposis. Sintomas
cutâneos incluem urticária crônica e larva currens - uma erupção serpiginosa
recorrente patognomônica maculopapular ou urticária ao longo das nádegas,
períneo e coxas, devido à auto-infecção repetida. Foram descritas avançar tão
rapidamente quanto 10 centímetro / hora. Raramente, os pacientes com
estrongiloidíase crônica queixaram-se de artrite, arritmias cardíacas, e os
sinais e sintomas compatíveis com má absorção crônica, obstrução duodenal,
síndrome nefrótica, asma e recorrente. Até 75% das pessoas com estrongiloidíase
crônica apresentam eosinofilia periférica leve ou níveis elevados de IgE. Síndrome
por Hiperinfecção e estrongiloidíase disseminada - Síndrome por hiperinfecção e estrongiloidíase disseminada são mais
frequentemente associada com a infecção subclínica em pacientes que receberam
doses elevadas de corticosteroides para o tratamento de asma ou exacerbações de
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). A imunidade do hospedeiro
prejudicada subsequentemente leva à autoinfecção acelerada e um número
esmagador de migração de larvas. Considerando que, em estrongiloidíase crônica
e na síndrome por hiperinfecção as larvas são limitadas ao trato
gastrointestinal e aos pulmões, na estrongiloidíase disseminada as larvas
invadem vários órgãos. Sem tratamento, as taxas de mortalidade da síndrome por hiperinfecção
e estrongiloidíase disseminada pode se aproximar de 90%. A seguir, são
sinais e sintomas que podem ser vistos como síndrome por hiperinfecção e
estrongiloidíase disseminada: As
manifestações gastrointestinais - dor abdominal, náuseas, vômitos, diarreia, íleo, edema intestinal, obstrução intestinal, ulceração da mucosa,
hemorragia maciça, e peritonite subsequentes ou sepse bacteriana. Manifestações pulmonares e achados:
tosse, sibilos, dispneia, rouquidão, pneumonite, hemoptise, insuficiência
respiratória, infiltrados intersticiais ou consolidação na radiografia de tórax.
Os achados neurológicos - asséptica
ou meningite gram-negativa; larvas foram relatadas no LCR, vasos das
meninges, dura, epidural, subdural e espaços subaracnoide. Sinais e sintomas sistêmicos - edema periférico e ascite
secundária à proteína de perda por hipoalbuminemia enteropati; a bacteremia
gram-negativa recorrente / sepse de larvas transportam bactérias que penetram nas
paredes das mucosas; síndrome da secreção inadequada de hormônio anti-diurético
(SIADH) eosinofilia periférica está freqüentemente ausente. As manifestações cutâneas - Exantema
maculopapular ou urticária recorrente mais comumente encontradas ao longo das
nádegas, períneo e coxas, devido à auto-infecção repetida, mas pode ser encontrada
em qualquer lugar da pele; erupção corrente por larvas - erupção serpiginosa ou
urticária patognomônica que avança tão rapidamente quanto 10 centímetro / hora. Doença - O Espectro sintomático da Strongyloides varia de infecção subclínica
aguda e crônica, parágrafo estrongiloidíase que leva ao túmulo e fatal na
síndrome por hiperinfecção exibida, que tem taxas de letalidade que se
aproximam de 90%. Em ambos os casos, os sintomas dos pacientes resultam da
forma larval que o parasita migra através de vários órgãos do corpo. Estrongiloidíase
Aguda - O Sinal inicial de estrongiloidíase
aguda, observou-se em tudo, pruriginosas localizadas, erupção cutânea eritematosa,
não da penetração localizada na pele. Os pacientes podem, então, desenvolver irritação
traqueal e tosse seca quando as larvas migram dos pulmões através da traqueia. Após
as larvas serem engolidas os pacientes podem sofrer de diarreia, prisão de ventre,
dor abdominal, anorexia. Estrongiloidíase
crônica - estrongiloidíase cronica é geralmente assintomática, mas os
pacientes queixam-se de doença
gastrointestinal clínica e manifestações cutâneas como mais comuns. Queixa nas gastrointestinais, dor epigástrica, plenitude pós-prandial, azia e breves episódios de diarreia intermitente e prisão de ventre são as mais freqüentes.
Menos comumente, os pacientes podem apresentar sangue oculto nas fezes, ou
maciça hemorragia de cólon e gástrica. Apresentações que se assemelham a doença
inflamatória intestinal, colite ulcerativa especialmente. Raros também, mas
documentados, são exames endoscópicos revelando patologia semelhante à
pseudopolyposis. Sintomas cutâneos incluem urticária crônica e a currens larva - uma erupção
serpiginosa recorrente patognomônica maculopapular, urticária ao longo das nádegas, perineais e coxa,
devido à auto-Infecção repetida. Ele tem sido descrito avançar rapidamente 10 centímetro / hora. Raramente, pacientes com estrongiloidíase crônica
queixaram-se de artrite, arritmias cardíacas e
sinais e sintomas compatíveis com má absorção crônica, obstrução duodenal, síndrome nefrótica, asma recorrente.
Ate 75% das pessoas com estrongiloidíase crônica apresentam eosinofilia periférica leve ou níveis elevados
de IgE. Síndrome por hiperinfecção e estrongiloidíase disseminada -Síndrome por hiperinfecção e
estrongiloidíase disseminada estão mais frequentemente associada com uma infecção
subclínica dos pacientes que receberam doses de corticosteroides elevadas para
o tratamento de asma, doença pulmonar obstrutiva ou exacerbações crônica (com
DPOC). Currens larva - erupção serpiginosa ou urticária patognomônica
que avança tão rapidamente quanto 10 centímetros / hora. Ivermectin – Ivermectin
oral está disponível para uso humano nos EUA. Alternativa – Albendazol oral está disponível para uso humano nos
EUA. Albendazol, 400 mg por via oral duas vezes ao dia durante 7 dias. Contra-indicações relativas: hipersensibilidade
a compostos de benzimidazol ou qualquer componente do produto; o uso deve ser evitado no 1 º trimestre
da gravidez. Albendazole oral está disponível para
uso humano nos EUA -
Em pacientes com exame de fezes positivo para
Strongyloides e sintomas persistentes, os exames de acompanhamento de fezes
devem ser realizados de 2 a 4 semanas após o tratamento para confirmar a
eliminação da infecção. Se o recrudescimento das larvas for observado, novo tratamento
é indicado. Síndrome por Hiperinfecção / estrongiloidíase disseminada - Se possível, a terapia imunossupressora deve
ser interrompida ou reduzida, e: Ivermectina, 200 mg / kg por dia por via oral
se exames de fezes e / ou exames de
escarro são negativos para 2 semanas. Para
os pacientes que não toleram a terapia oral, tais como aqueles com íleo,
obstrução ou má absorção conhecida ou suspeita, relatos de casos publicados têm
demonstrado eficácia com a administração retal.
Se as administrações oral e / ou retal não são possíveis, há casos em
que inserções do Investigational New Drug (IND) para a formulação subcutânea
veterinária do ivermectin foram concedidas pela FDA. Blindagem - Os médicos devem ser
particularmente diligentes ao considerar Strongyloides em pacientes: que estão ligados ou prestes a começar a
terapia por corticosteroide ou outros imunossupressores; conhecidos por ter a infecção por HTLV-1; com doenças hematológicas malignas, incluindo
leucemias e linfomas; que tiveram ou estão sendo considerados para o
transplante de órgãos; com eosinofilia
periférica ou inexplicável persistência;
com recentes ou remotas histórias de viagem para áreas endêmicas. De
notar, no entanto, as pessoas com HIV / AIDS que podem ter disseminado
estrongiloidíase ou síndrome por hiperinfecção, estudos observacionais têm
apresentado um aumento do risco nesta população. Precauções - Pacientes hospitalizados com estrongiloidíase são
infecciosos e devem ser colocados isolados de contato. Isso inclui o uso de
luvas e batas ao entrar em contato com o paciente, e diligente higiene na lavagem
das mãos. Editor Paulo Gomes de Araújo Pereira.
